La première approbation est l’objectif des autorisations et réclamations préalables

Réussir du premier coup devrait avoir ses avantages. Tout comme les autorisations préalables (AP) consomment énormément de temps du personnel, le traitement des réclamations peut également submerger les pratiques qui ne suivent pas les procédures appropriées.

La charge d’autorisation préalable imposée aux cabinets est bien documentée. Selon une enquête de 2022 de l’American Medical Association, les cabinets effectuent 45 AP par semaine et par médecin. Les médecins et leur personnel passent près de deux jours par semaine uniquement à travailler sur des autorisations préalables. Il n’est pas étonnant que 94 % des médecins signalent des retards dans les soins aux patients en raison des AM, et 88 % d’entre eux décrivent le fardeau imposé par les autorisations préalables comme élevé ou extrêmement élevé.

De bonnes nouvelles pourraient être à venir pour les hôpitaux, les établissements de soins et les cabinets médicaux surchargés. Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) des États-Unis ont publié à la fin de l’année dernière de nouvelles règles proposant de rationaliser les procédures d’AP et l’échange de données entre les payeurs et les prestataires. Certes, les règles du CMS n’affectent que les programmes de paiement fédéraux, mais les payeurs commerciaux adoptent souvent des mesures similaires pour leurs membres. Si elles sont finalisées, les nouvelles règles entreront en vigueur le 1er janvier 2026.

Bien que le traitement des réclamations ne soit généralement pas soumis aux règles fédérales, les hôpitaux et les cabinets doivent rester toujours vigilants concernant les réclamations afin de maximiser leurs revenus et de minimiser les jours de comptes clients.

Les autorisations préalables accélérées ?

Dans le cadre de la proposition, CMS exigerait que les payeurs adoptent une interface de programmation d’application (API) pour les exigences d’autorisation préalable, la documentation et la décision (PARDD) construite sur la norme FHIR, ou Fast Healthcare Interoperability Resources. D’autres propositions incluent l’obligation pour les payeurs de fournir une raison de refus spécifique afin que les prestataires puissent soumettre à nouveau les AP, un traitement plus rapide pour les AP urgents et de routine (le délai varie) et l’obligation pour les payeurs de déclarer publiquement des mesures spécifiques de l’AP sur leurs sites Web sur une base annuelle.

Parmi les partisans figurent l’American Hospital Association (AHA), au nom de ses 5 000 hôpitaux membres et de ses 270 000 médecins affiliés. Dans ses commentaires du 23 mars, l’AHA a préconisé un « niveau de base d’application et de surveillance ». Il a également demandé que toutes les normes électroniques soient testées de manière adéquate avant leur adoption obligatoire. Parmi les autres exprimant leur soutien figurent 300 membres du Congrès, l’Association américaine des chirurgiens neurologiques (AANS) et le Congrès des chirurgiens neurologiques (CNS).

Cependant, l’AHA était également signataire d’une lettre du 27 juillet contre la proposition en raison de la possibilité de normes de données électroniques requises différentes dans l’avis par rapport aux directives précédentes. Les autres signataires étaient l’AHIP, l’American Medical Association et la Blue Cross Blue Shield Association. Enfin, la législation fédérale qui s’attaque directement aux AP dans les plans Medicare Advantage existe sous une forme ou une autre depuis 2019.

Les payeurs prennent des mesures provisoires concernant les PA

Les payeurs eux-mêmes prennent des mesures provisoires pour réduire le fardeau de l’autorisation préalable imposé aux prestataires de soins médicaux. À compter du 1er septembre, UnitedHealthcare prévoit d’éliminer près de 20 % des autorisations préalables actuelles pour la plupart des secteurs d’activité commerciaux, Medicare Advantage et Medicaid. Début 2024, la société prévoit également de lancer un programme national de carte d’or afin d’éliminer les exigences d’autorisation préalable pour la plupart des procédures pour les groupes de prestataires de soins éligibles. Les prestataires qualifiés « suivront un processus de notification simple pour la plupart des codes de procédure plutôt que le processus d’autorisation préalable ». Les membres disposent également de nouveaux outils pour suivre leurs autorisations préalables.

Humana et Aetna ont mis fin aux AP pour les chirurgies de la cataracte dans certaines zones géographiques. Aetna a également éliminé les AP pour la physiothérapie dans cinq États. En outre, la Health Care Service Corporation (HCSC) a commencé à utiliser l’intelligence artificielle et augmentée dans le processus d’AP, qui, selon elle, peut traiter les AP 1 400 fois plus rapidement en rationalisant les soumissions et en approuvant automatiquement les demandes lorsque certains critères sont remplis. Le plan de santé fonctionne dans l’Illinois, le Montana, le Nouveau-Mexique, l’Oklahoma et le Texas.

Les processus de réclamation doivent également être remaniés

Bien que le temps que les médecins et le personnel consacrent aux autorisations préalables soit bien documenté, le traitement des réclamations passe souvent inaperçu – malgré l’importance d’un recouvrement en temps opportun pour les résultats financiers.

Les données sur les réclamations de 2021 pour de nombreux prestataires montrent une aggravation de la situation des réclamations en termes de délais de réponse initiaux et de nombre de réclamations refusées. Les réclamations professionnelles affichent un taux de rejet de 12 %, avec un délai de 13 jours entre la soumission et la réponse initiale, soit une augmentation de trois jours. De plus, le montant moyen des frais refusés a augmenté de 2 %, pour atteindre 288 $ par réclamation. Multipliez ce chiffre par le nombre de réclamations qu’un cabinet soumet chaque semaine, et vous constaterez qu’une somme d’argent importante est immobilisée dans les réclamations.

Les réclamations des patients ambulatoires des hôpitaux s’en sortent moins bien, avec un taux de rejet de 26 %, un délai de 15 jours (en hausse de quatre jours) et un montant de refus moyen de 602 $. Si l’hôpital facture Medicare Part A ou Part B, attendez-vous à un taux de refus initial supérieur à 80 %. Lors de la facturation des prestations hospitalières ambulatoires, le taux de refus en 2021 était de 98 %.

Le bon outil pour le travail

À l’ère numérique d’aujourd’hui, il n’y a aucune raison pour que certaines chambres de compensation mettent plus d’une semaine au payeur pour accuser réception d’une réclamation. En fait, les délais de réponse aux réclamations doivent être mesurés en heures et non en jours. Pour relever ces défis croissants, le personnel de facturation des grands et petits prestataires médicaux a besoin d’outils de gestion des réclamations qui identifient les problèmes. Ils ont également besoin d’un centre d’échange qui communique directement avec les systèmes d’échange de données informatisées (EDI) du payeur. Chaque étape supplémentaire franchie par une réclamation pour parvenir au payeur peut entraîner des retards importants. Malheureusement, peu de centres d’information assurent la transparence quant au nombre d’étapes qu’une réclamation subit au sein de leur réseau.
Lorsqu’une réclamation est initialement rejetée, le personnel a besoin d’un processus de nouvelle soumission simplifié, équipé d’outils pour rechercher et rectifier les éléments nécessaires. Cela garantit que les fonds sont reçus dans les plus brefs délais. Il est essentiel de noter que tous les centres d’échange n’appliquent pas les mêmes normes. Votre centre d’échange ne doit pas être une source de retard supplémentaire dans les délais de traitement de vos demandes. Le personnel recherche des outils de gestion des sinistres qui augmentent leur productivité, garantissant ainsi un revenu maximal aux cabinets et aux installations. Si votre système de gestion de cabinet ne fournit pas ces outils, votre centre d’information devrait le faire.

Nihal Tital est directeur des opérations chez Claim.MD, un centre d’échange EDI de premier plan fondé au début des années 1980 et traitant des dizaines de millions de transactions chaque mois.